Diagnostyka raka wątrobowokomórkowego

Rak wątrobowokomórkowy (HCC) na początkowym etapie choroby przez długi czas może przebiegać bezobjawowo, szczególnie u osób bez zdiagnozowanej wcześniej marskości wątroby. Pierwsze objawy, wynikające z uszkodzenia wątroby, są bardzo niespecyficzne. U pacjentów z wieloletnią chorobą wątroby, a także z rozwijającym się przez dłuższy czas guzem wątroby mogą pojawiać się niecharakterystyczne objawy, które są przez nich często bagatelizowane.

Pacjentów powinny zaniepokoić m.in.:

• niewyjaśniona utrata masy ciała,
• przewlekłe zmęczenie,
• utrata apetytu lub uczucie pełności nawet po niewielkim posiłku,
• częste nudności lub wymioty,
• gorączka,
• powiększenie wątroby, wyczuwalne jako masa pod żebrami po prawej stronie,
• powiększenie śledziony, wyczuwalne jako masa pod żebrami po lewej stronie,
• ból brzucha lub ból w okolicy prawej łopatki,
• obrzęk lub gromadzenie się płynu w jamie brzusznej,
• swędzenie,
• żółte zabarwienie oczu i skory (żółtaczka),
• powiększenie żył w okolicy brzucha i ich uwidocznienie przez skórę ⁵.

W celu prawidłowego rozpoznania HCC, na początku przeprowadzane są badania przedmiotowe – wywiad z lekarzem dotyczący występujących dolegliwości i objawów oraz badanie brzucha (lekarz będzie poszukiwał powiększonej wątroby lub śledziony, obecności płynów w jamie brzusznej). Kolejnym krokiem jest wykonanie badania krwi, które pozwala na ogólną ocenę stanu zdrowia pacjenta. Niepokój powinny wzbudzić podwyższone parametry wątrobowe (bilirubina, ASAT czy ALAT). Następnie wykonywane jest badanie obrazowe (USG i/ lub tomografia komputerowa jamy brzusznej i/ lub rezonans magnetyczny) w celu oceny struktury narządu i ewentualnie obecności guzków. Czasem niezbędne do stwierdzenia marskości wątroby jest nakłucie wątroby, czyli biopsja gruboigłowa ⁸ (igłę wprowadza się przez skórę po prawej stronie ciała do wątroby, aby pobrać niewielki fragment tkanki). Decyzja o przeprowadzeniu biopsji powinna być skonsultowana z kilkoma specjalistami, w tym z chirurgiem specjalizującym się w chirurgii wątroby. Jest ona jedynym sposobem, aby stwierdzić, czy zmiana uwidoczniona w badaniu USG jest łagodna, czy złośliwa. Pacjenci, u których rozwinęła się marskość wątroby są już zaliczani do grupy ryzyka raka wątrobowokomórkowego i wymagają regularnych badań przesiewowych. Dzięki temu można wykryć nowotwór na wczesnym etapie i stoczyć z nim zwycięską walkę ⁸.

Po zdiagnozowaniu HCC lekarze określają stadium zaawansowania nowotworu, aby ocenić zakres obszaru zajętego przez raka i rokowania danego pacjenta. Najważniejszymi czynnikami prognostycznymi HCC jest zaawansowanie raka, czynność wątroby i stan ogólny pacjenta. Do oceny prognostycznej aktualnie rekomenduje się system BCLC, który jednocześnie stanowi podstawę podejmowania decyzji terapeutycznych ¹.

Stopnie zaawansowania HCC według systemu BCLC: ^{1, 9}

• Stadium 0 (bardzo wczesne stadium choroby) – pojedynczy guz o wielkości mniejszej niż 2 cm. Stan ogólny osoby chorej jest dobry, a funkcje czynnościowe wątroby zachowane. Przeżywalność określa się powyżej 60 miesięcy.
• Stadium A (wczesne stadium choroby) – pojedynczy guz o średnicy 2–5 cm lub 3 guzki o średnicy do 3 cm. Stan ogólny osoby chorej nadal jest dobry, jak również zachowana jest czynność wątroby. Przeżywalność u osób, które zostały poddane częściowej resekcji wątroby, bądź też jej przeszczepieniu określa się powyżej 60 miesięcy.
• Stadium B (pośrednie stadium choroby) – wieloogniskowa postać raka wątroby. Przeżywalność w tej grupie osób w dużym stopniu zależy od zastosowanej metody leczenia. Przeżywalność określa się na ok. 20 miesięcy.
• Stadium C (zaawansowane stadium nowotworu) – obecne są przerzuty z naciekiem naczyń i rozsiewem. Przeżywalność wynosi ok. 11 miesięcy.
• Stopień D (schyłkowe stadium nowotworu) – zaliczani są tu pacjenci z chorobą nowotworową wątroby, której leczenie nie jest możliwe. Pacjenci ze schyłkowym stadium HCC przeżywają zwykle nie więcej niż 3 miesiące.

Rozszerzona ścieżka pacjenta z HCC

1. PIERWSZE SYMPTOMY

Pacjent zgłasza się do:
Lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ)

• wystawia skierowanie na konsultacje do gastroenterologa/hepatologa lub do onkologa bądź do chirurga w celu diagnostyki,
• decyduje o wystawieniu karty DiLO.

Lub:
Lekarza Chorób Zakaźnych lub Gastroenterologa lub Hepatologa

• rozpoczyna proces diagnostyki (zleca tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny),
• lekarz może przesunąć rozpoczęcie procesu diagnostycznego do kolejnej wizyty kontrolnej w przypadku pojedynczej, niewielkiej zmiany w obrazie wątroby lub nieznacznego podwyższenia AFP.

2. MONITOROWANIE PACJENTA Z CZYNNIKAMI RYZYKA

Pacjenta monitoruje:
Lekarz Chorób Zakaźnych lub Hepatolog

• monitorują pacjentów z zakażeniem HCV lub HBV, a także pacjentów z chorobami wątroby o innej, niż wirusowa, etiologii.

Gastroenterolog

• monitoruje pacjentów z chorobami wątroby, o etiologii innej niż wirusowa – głównie pacjentów z marskością wątroby na tle choroby alkoholowej.

3. ZDIAGNOZOWANE HCC:

Lekarze zaangażowani na tym etapie:
Gastroenterolog lub Lekarz Chorób Zakaźnych lub Hepatolog

• wystawia skierowanie do ośrodka/ specjalisty prowadzącego leczenie miejscowe, na kwalifikację do radykalnego lub paliatywnego leczenia miejscowego lub skierowanie do ośrodka onkologicznego.

4. WYBÓR METODY LECZENIA

5. MONITORING PO LECZENIU PIERWOTNYM

Lekarze zaangażowani na tym etapie:
Hepatolog, Gastroenterolog, Lekarz Chorób Zakaźnych, Onkolog, Chirurg

6. ZAKOŃCZENIE LECZENIA

Lekarze zaangażowani na tym etapie:
Lekarz Chorób Zakaźnych, Hepatolog, Gastroenterolog

• Zdarza się, że prowadzą pacjenta jeszcze po zakończeniu terapii onkologicznej oraz decydują o skierowaniu pacjenta do opieki hospicyjnej.

Onkolog

• W przypadku progresji podczas leczenia systemowego.