Rak wątrobowokomórkowy (HCC) - objawy, diagnostyka, rokowanie i leczenie
Rak wątrobowokomórkowy (HCC) to pierwotny, czyli nieprzerzutowy rak wątroby – złośliwy nowotwór komórek wątrobowych 5. Wywodzi się z hepatocytów – wielobocznych komórek, które stanowią podstawowy element strukturalny miąższu wątroby, tworzący ok. 80% masy tego organu 6.
Nowotwór występuje w postaci litego guza, który jest unaczyniony przez krew pochodzącą z tętnicy wątrobowej i otoczony łącznotkankową torebką. Ponad 80% tego rodzaju nowotworów powstaje w wątrobie marskiej, czyli wątrobie z postępującym włóknieniem miąższu wątroby, niszczącym jej strukturę oraz upośledzającym pełnione przez nią podstawowe funkcje metaboliczne, utrudniającym odpływ żółci. Nowotwór ten jest ostatnim etapem sekwencji zmian patologicznych: ostrego uszkodzenia (zapalenia), które prowadzi do zapalenia przewlekłego, a w konsekwencji do marskości, na której podłożu powstaje rak 5.
HCC stanowi ok. 90% pierwotnych nowotworów złośliwych wątroby 1. Jest szóstym nowotworem pod względem częstości występowania na świecie. Rocznie, w skali globalnej, rozpoznaje się go u ponad 750 tys. osób (większość przypadków dotyczy Azji, a niemal połowa wszystkich przypadków odnotowywana jest w Chinach), a liczba ta stale rośnie, szczególnie w krajach rozwiniętych 2, 3. W Polsce HCC plasuje się w drugiej dziesiątce wśród wszystkich rozpoznawanych nowotworów złośliwych, stanowiąc ok. 2% z nich 4. Częstość występowania raka wątrobowokomórkowego wzrasta wraz z wiekiem, występując najczęściej około 70. roku życia. Jednocześnie HCC częściej diagnozuje się u mężczyzn niż u kobiet 1.
W przypadku raka wątrobokomórkowego to nie częstość występowania stanowi największy problem, a ograniczone możliwości leczenia i niekorzystne rokowania. Rak wątrobowokomórkowy charakteryzuje się dużą śmiertelnością i jednym z najniższych wskaźników przeżycia pięcioletniego w porównaniu z innymi rodzajami nowotworów. Wynika to z faktu, że nowotwór ten rozwija się bardzo podstępnie, długo nie dając praktycznie żadnych objawów klinicznych. Wielu pacjentów dowiaduje się o chorobie w późnym stadium rozwoju, co ogranicza możliwości terapeutyczne i pogarsza rokowania. Jeśli HCC rozpoznawany jest w znacznym stopniu zaawansowania, nie można zastosować terapii radykalnej (prowadzącej do wyleczenia, dzięki zniszczeniu wszystkich komórek nowotworowych), a niekiedy także żadnej innej terapii poza paliatywną 2.
Rokowania
Stopień zaawansowania raka wątrobowokomórkowego (HCC, hepatocellular carcinoma) i rodzaj możliwej do zastosowania metody leczenia przekładają się na lepsze lub gorsze rokowania dotkniętych tym nowotworem pacjentów. Stopień zaawansowania mierzony jest za pomocą klasyfikacji BCLC (ang. Barcelona Clinic Liver Cancer), w której 0 oznacza bardzo wczesne stadium choroby, A – wczesne, B – średnio zaawansowane, C – zaawansowane oraz D – końcowe. Oprócz wielkości zmian nowotworowych i rozprzestrzenienia nowotworu poza wątrobę klasyfikacja BCLC bierze pod uwagę także stan sprawności chorych i wydolność wątroby według skali Child- Pugh. Najkorzystniejsze rokowanie mają pacjenci bezobjawowi, u których możliwe jest zastosowanie jednej z metod radykalnego leczenia: transplantacji wątroby lub resekcji guza.
W przypadku wczesnego rozpoznania choroby i niewielkich guzów nowotworowych bez przerzutów poza wątrobę, chorzy zazwyczaj poddawani są transplantacji wątroby, resekcji guza lub jego przezskórnej ablacji. Są to terapie dające największe nadzieje na całkowite wyleczenie. W bardziej zaawansowanych postaciach choroby, ale niewykraczających poza wątrobę, stosowana jest chemoembolizacja – zamknięcie naczyń doprowadzających krew do guza z jednoczesnym podaniem chemioterapeutyku. Dla chorych z większymi, rozsianymi zmianami nowotworowymi w wątrobie lub też przerzutami poza wątrobę jedynym rozwiązaniem pozostaje leczenie systemowe. Olbrzymi postęp, jaki dokonał się w ostatnich latach w leczeniu systemowym wpływa na wydłużenie czasu przeżycia całkowitego oraz częściowe, a nawet całkowite remisje.
Szczegółowe wytyczne dotyczące leczenia raka wątrobowokomórkowego.
Objawy raka wątroby
Wątroba to bardzo ważny organ, odpowiedzialny za rozmaite procesy zachodzące w naszym organizmie, w tym jego detoksykację i metabolizm. Przy tym charakteryzuje się znaczną rezerwą funkcjonalną, a uszkodzenie nawet dużej jej części początkowo nie zakłóca funkcjonowania tego narządu. Z tego powodu rak wątrobowokomórkowy przez długi czas może rozwijać się w wątrobie niepostrzeżenie, nie dając żadnych charakterystycznych objawów. Niestety zwykle wykrywamy go dopiero w zaawansowanym stadium rozwoju, a w momencie rozpoznania choroby zmiany pozawątrobowe stwierdzane są aż u 37–48% pacjentów 10. Dodatkowo, zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu B (HBV) i C (HCV), które w głównej mierze odpowiadają za zmiany nowotworowe, przez długie lata przebiegają bezobjawowo. Pacjenci często dotknięci są dwiema poważnymi chorobami – HCC oraz HCV lub HBV, wywołującymi marskość wątroby, na podłożu której rozwija się HCC.
Diagnostyka raka wątroby
Niecharakterystyczne objawy raka wątroby i zakażeń wirusowych lub wręcz bezobjawowy ich przebieg nie ułatwiają wczesnej diagnostyki. A ma ona olbrzymi wpływ na powodzenie leczenia raka wątroby. Podstawowymi narzędziami diagnostycznymi służącymi do wykrycia i rozpoznania HCC są badania obrazowe: badanie ultrasonograficzne (USG), tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MR).
Pierwszym i najczęściej wykonywanym badaniem obrazowym jest USG. U pacjentów bez żadnych objawów choroby wykrycie guza wątroby podczas tego badania jest podstawą do poszerzenia diagnostyki i wykonania TK lub MR. USG jest również najczęściej zalecanym badaniem w grupach ryzyka. Powinno się je wykonać raz na 6-12 miesięcy. 10 Dla niektórych chorób wątroby, takich jak zaawansowane włóknienie, czy marskość nie dysponujemy leczeniem przyczynowym, powstrzymującym rozwój choroby. W przypadku marskości wątroby na tle zakażenia HCV nawet skuteczne wyleczenie z zakażenia nie daje gwarancji, że rak wątrobowokomórkowy nie rozwinie się w przyszłości. Dlatego tak ważne jest monitorowanie pacjentów z grup ryzyka, aby pojawienie się nowotworu wykryć jak najwcześniej i poprawić rokowania dotkniętych nim pacjentów.
Profilaktyka raka wątroby
Zahamowanie rozwoju chorób wątroby stanowi jednocześnie profilaktykę rozwoju HCC. O skutecznej profilaktyce w postaci szczepionki, wdrożonej do obowiązkowego kalendarza szczepień u dzieci, możemy mówić w przypadku zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV). Nie istnieje szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu C (HCV). Stosuje się natomiast bardzo skuteczne terapie, eliminujące HCV z organizmu i tym samym zmniejszające prawdopodobieństwo rozwoju marskości wątroby, a w konsekwencji również raka wątrobowokomórkowego. Od 1 lipca 2022 r. lekarz POZ może zlecić na koszt NFZ wykonanie testu na przeciwciała anty-HCV, umożliwiającego wykrycie zakażenia wirusem HCV. Jeśli choroba wątroby ma przyczyny metaboliczne, to bardzo pomocna może okazać się zmiana sposobu odżywiania, stylu życia, wyrównanie poziomu cukru, czy też wyeliminowanie nieprawidłowych stężeń cholesterolu i trójglicerydów. Nadmierne spożywanie alkoholu może również przyczynić się do rozwoju zmian w wątrobie i powstrzymanie się od jego nadużywania będzie działaniem prewencyjnym.